DUCHENNE DE TEDAVİ OPSİYONLARI

                       TEDAVİ OPSİYONLARI

OPSİYON 1

Distrofin Onarımı

Distrofin Onarım Opsiyonları

--Ataluren (Şifrenin durduğu yerden okunmaya başlaması)

--Exon atlama (51, 53, 45, 52....)

--Utrofin düzeyinin yükseltilmesi

--Hücre terapisi (kök hücre)

--Gen terapisi (Mikrodistrofin, Minidsitrofin)

--Genom düzenlemesi (CRISPR CAS9)

.. Ataluren (PTC)

Hücre erken durma noktasını görmezden gelerek tam protein yapımı tamamlanır

Ağız yolu ile alınır, başka hastalıklarda da kullanılıyor

Türkiye'de ve Avrupa'da onaylanmış durumda. Amerika'da onay alınmaya çalışılıyor

Mutasyona yönelik olduğu için hastaların sadece %15'inde kullanılıyor (Sadece nokta mutasyona sahip DMD hastaları)

..Exon Atlama

DMD hastalarında exonlar belirli bölgelerde silik olabilir. Bu silik olan bölgede proteine dönüşüm erkenden durur. Distrofin fonksyonunu kaybeder. Kas zararı oluşur.

Exon atlamada birbirlerine şifreler vasıtası ile bağlı olan exonlardaki silikliğin atlanarak normalden kısa distrofin proteini oluşturulması sağlanır. Bu oluşan protein de BMD hastalarında olduğu gibi kısmi olarak fonksiyoneldir.

BMD hastalarında genetik kod tamamlanır ve kısada olsa distrofin proteini oluşur. Daha az kas zararı oluşur.

Distrofin Geninde En Çok Mutasyonun Görüldüğü Bölgeler

Exon 51 (Tüm mutasyonların %13'ü), Exon 45 (%8,1'i), Exon 53 (%7,7'si), Exon 44 (%6,2'si), Exon 52 (%4,1'i), Exon 50 (%4'ü).

Exon Atlama İlaçları

. Exon 51 için (Etepliresen): DMD hastasının Exon51 atlamaya cevap verebilir olması gerekmektedir.

. Amerika'da şartlı olarak onaylandı

. Avrupa'da hala değerlendiriliyor

. 45 ve 53 Faz III aşamasında

Exon Atlamada Karşımıza Çıkan Problemler

Mutasyona yönelik tedavi alternatifidir, Geliştirilmesi gerekmektedir, Pahalı ve tedavinin tekrarlanması gerekmektedir

..Hücre Terapisi (Kök Hücre)

Sağlıklı bireylerin kas hücrelerinden elde edilen kök hücreler laboratuar ortamında çoğaltılarak tekrardan hastaya veriliyor. Bu hücrelere myoblast denir. Burada amaç vücuda gönderilen hücrelerin kası onarması ve yeni distrofin oluşturmasıdır.

Burada karşımıza şu problemler çıkıyor

     . Bu hücreler başka bireylerden alındığı için immun cevap gelişiyor (immun sistemi baskılayıcı ilaç kullanmak gerekli)

     . Kan dolaşımına geçmesi sınırlı

     . Sadece enjekte edilen bölgede kalıyor böylece lokal olarak çok az distrofin onarımı sağlıyor ve büyük kas gruplarına uygulanamıyor.

Hastanın kendi yağ dokusu, kemik ve kan damarlarından alınarakta kök hücre tedavisi uygulananbiliyor. Burada immun cevap oluşmuyor ve kan dolaşımına katılıyor ama etkinliği çok ama çok düşük. Kök hücre çalışmalarında en umut verici çalışmalar mesengioblastlar ile yapılan çalışmalar. Bununla ilgili şu anda İtalya'da bir güvenlik çalışması yapılmaktadır. 3 hastaya verilmiş durumda

Kök hücre tedavisinde karşımıza bir zorluk daha çıkıyor. DMD hastalarında zaten fibrotik ve dejenere bir kas dokusu mevcut ve hastaya verilen kök hücrelerin çok azı kas hücrelerine ulaşıyor. Bunlarda dejenere kas hücrelerinden uygun sinyal gelmediği için kasa dönüşemiyor ve gelen sinyal bozuk kastan geldiği için daha fazla yıkıma uğruyor.

Bir insandan alınıp diğer insana verilen kök hücrelere karşı vücutta mutlak bir immun cevap oluşuyor. Bunun için kronik immun baskılayıcı ilaçlara ihtiyaç var fakat bunlarında yan etkileri oldukça fazla.

Alternatif olarak hastanın kendi kök hücresinin laboratuar ortamında çoğaltıması ve gen terapisi ile mutasyonun düzeltilmesi ve tekrar hastaya verilmesi de bir seçenektir. Burada immun cevap oluşmuyor ve gen terapisi kültür hücrelerinde kas hücrelerinden daha etkili.

 Kök hücre tedavisinin iyi yönleri: Tüm hastalara uygulanabilir, distrofin geni gerekli bölgeye iletilir ve kası onarır ama şu an bunlar için çok erken ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Etkinliği çok düşük, zarar görmüş diğer kas hücreleri yanlış sinyal gönderdiği için daha fazla fibrozis oluşuyor. Bireyin kendi hücreleri kullanılmazsa mutlak immun cevap oluşuyor.

 

..Gen Terapisi

--Bıurada amaç hasta olan kas hücrelerine fonksiyonel genin eklenmesidir

--Distrofin proteini bu yeni gen vasıtası ile oluşturulur

--Hastaların çoğunluğuna uygulanabilir

--Genler hücre çekirdeğinde yer aldığı için kas hücrelerinin büyük çoğunluğunun çekirdeğine ulaşması büyük bir problemdir

--Bunun için virüsler kullanılmaktadır (AAV)

-- Bu virüsler bünyelerindeki genetik bilgiyi hücreye aktarabilirler

--Bu virüslerden öncelikle hasta edici kısmın çıkartılması ve yeni genin (distrofin) eklenmesi gerekmektedir.

--Birçok kas hücresi kendisini virüslere karşı koruma mekanizmasına sahiptir. Sadece AAV virüsleri tüm kas hücrelerine ulaşabilirler

--Bu virüsler çok küçüktürler. Sadece 4500 DNA alt ünitesi taşıyabilirler

--Distrofin geni 2.200.000 alt üniteden oluşur

--Genetik kod ise 14.000 alt üniteden oluşur.

--Bundan dolayı bazı genetik şifreler kaldırılır ve sadece esas kısım virüse yüklenir

--Şu an 4 adet çalışma başladı ya da başlamak üzere

 

İyi Yanı: Tüm hastalara uygulananbilir

Kötü Yanları: Mikrodistrofin kısmi olarak etkili, uygulaması zor ve hasta daha önce AAV virüsüne karşı bağışıklık kazanmışsa immun cevap gelişir. Şu aşamada sadece 1 kere uygulanabiliyor. Tekrarlayan tedavi gerekli, köpek modellerinde oluşan distrofinin çoğu 5 yıl içinde kayboluyor

 

..Genom Düzenlemesi CRISPR CAS9

--DNA düzeyinde doğru genetik şifre oluşturulabiliyor

--Exon atlamadan dah fazla kalıcı etkiye sahip

--Mutasyona özgü bir yaklaşım

--Cas 9 bir enzim ve mutasyona uğramış kısmı kesebiliyor. CRISPR ise bu kesilen kısmın onarılmasını sağlıyor.

--Bu kesici kısmın her hücreye ulaşması gerekli. Bunun için viral vektörler kullanılmalı

--Makasın kesceği yeri tam olarak belirlemesi gerekmekte

--Kasları dejenere olmuş kaslarda etkin değil

--Henüz tam bir tedavi değil

Genom Düzenlemesi

     .Kültür hücrelerinde ve farelerde çalıştı fakat

     .Daha çok yol var

     .Makasın hücrelere ulaşabilmesi için gen veya hücre terapisi gerekli

     . Henüz tam bir tedavi değil

..Utrofin Düzeyinin Yükseltilmesi

--Utrofin distrofine benzer bir proteindir

--Distrofin fonksiyonunun yerini alabilir

--DMD hastaları daha fazla utrofin üretirler

--Fare deneylerinde utrofin düzeylerinin daha da yükseltilmesi tedavi edici etki oluşturmuştur

SUMMIT firmasının Ezutromid adlı Utrofin çalışması Faz II  ve Faz IIb aşamasında.

Utrofin-Distrofin Karşılaştırması

     .Benzer proteinlerdir ama aynı değildirler

     .Utrofin distrofin fonksiyonunun yerini alabilir

     .DMD hastaları daha fazla utrofin üretirler

     .Utrofin mitekondrileri kuvvetlendirmez

     Fare deneylerinde utrofin düzeylerinin arttırılması tedavi edici etki oluşturmuştur.

OPSİYON 2:

..Kas Kalitesini Arttıranlar

DMD hastalarında inflamasyon olduğu için antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir

--Kortikosteroidler (Daha ileriki bölümlerde geniş olarak anlatılacak)

--Steroid Analoğu (Vamorolon)

--Diğer Bileşim (Edasolonexent)

..Kan Akışını Arttıranlar

--PDE5 inhibitörleri

--Silderafil ve Tadalfil

Bu ilaç denemelerinde herhangi bir iyi etki görülmemiş

..Fibrozisi Önleyiciler

--HT100/Halo

1 hasta öldüğü için çalışma durduruldu

..Kas Kütlesini Arttırıcılar

Miyostatin İnhibitörleri (Durdurucuları)

     . Miyostatin kasların aşırı gelişmesini durdurur. Miyostatin salıgılanması önlenirse kaslarda gelişme olur. Böylelikle DMD hastalarındaki kas kaybı yerine konabilir mi? Pfizer ve BMS firmaları'nın ilaçları klinik deneme aşamasında (ileride detaylı olarak anlatılacak)

..Kas Kalitesini Arttırıcılar

Givinostat: HDAC inhibitörü

HDAC inhibitörleri DNA üzerindeki genetik markırları yeniden düzenleme yetisine sahiptirler. Buda hücrelerin daha az fibrozise ugramasına ve daha fazla rejenerasyonuna neden olur.

--Italfarmako firmasının ilacı

--Güvenilir ve hastalar tarafından iyi tolere edilmiş

--Biyopside daha az fibrozis görülmüş

--Kas fonksiyonunda etkisi yok

--Geniş kapsamlı Faz III çalışma devam ediyor

TAMOXİFEN (Dr. Dirk Fischer)
İsrailli bir doktor (Talya Dor) ilk olarak 3 DMD hastasında kullanmaya başlamış ve yararlı etkilerini
görmüş ve yan etkileri oldukça az. Bu bir östrojen analoğu ve göğüs kanseri hastalarında kullanılıyor.
Ülkemizdede reçete ile beraber satılıyor. 10mg ve 20 mg'lık formları mevcut. Yan etki olarak sadece meme ucunda büyüme ve koltuk altında kıllanma yapıyor.


Tomoxifen
Antiinflamatuar, Kalsiyum seviyesinin artmasının engellenmesinde etken, hücre zarını stabilize ediyor.
Antioxidan, antifibrotik, antiapoptik, kemik kaybını önlüyor, sinirleri koruyor.

Tamoxifen Klinik Deneme Çalışması
Çekirdek çalışma (Grup A)
6,5-12 Yaş arası, Yürüyebilen (6 Dakikada 350 m)
6 aydır stabil steroid tedavisinde olan
MFM D1> %40 olan DMD hastaları ile yapılacak.
 

Birincil etkinlik sonuçları
* Klinik kas fonksiyonları :(MFM) D1 ortalma motor fonksiyon ölçümleri
 

İkincil olarak
*
Kas fonksiyonlarının değerlendirilmesi (MFM, PUL, TFT) Güvenlik ve biomarker lara bakılacaktır.
Bu çalışmaya Hacettepe Üniversitesinden Prof. Dr. Haluk Topaloğluda dahil.
 

GIVINOSTAT (ITF 2357)

 

--DMD'li hastaların tedavisi için deneme aşamasında olan Italfarmaco firmasının ilacı.

--Henüz satış aşamasında değil.

 

Hangi Aşamada

DMD hastalarında Givinostat'ın rolü
Ön hazırlık klinik veri- Faz 2 çalışması
Faz 3 çalışması: EPIDYS, Çalışma 48

Etki Mekanizması
Kas fibrillerinin (ipliklerinin) tekrarlı bir şekilde zarar görmesinden dolayı kronik inflamasyon oluşuyor. Buda kas fibrillerinin nekrozuna (ölümüne), kasların yerinin yağ dokusu ile doldurulmasına ve Fibrozise neden olur. Kas yenilenmesi de mevcut olmadığından kaslarda yıkım meydana gelir.
Givinostat ile kasların rejenerasyonu (yenilenmesi) bekleniyor.

 

Anahtar Faktörler
Givinostat bir HDAC Histone Deacetylase inhibitörüdür.
Oral süspansiyon şeklinde mevcuttur
Farklı hastalık gruplarından 500'den fazla kişi givinostat ile tedavi edilmiş. İçlerinden 20 tanesi DMD'li ve 18 tanesi 46 haftadan daha fazla süredir tedavi altında.

Çalışma 43
Faz 2 Yürüyebilen çocuklarda
Çalışmanın amacı Givinostatın kas kitlesini 1 yıllık tedavi sonunda histolojik olarak koruduğunu göstermek.
7-11 yaş arasında

6 ay stabil kortikosteroid kullanan

6 dakika testinde en az 250 metre yürüyebilen çocuklarda denenecek.
25,50 ve 37,5mg verilecek olarak verilecek
Bu çalışma yaklaşık 4 senedir devam ediyor. Burdaki sonuçlar ve çocuklar uzun dönem çalışmasına (Çalışma 51)  dahil edilecek.

1 yıl sonra elde edilen sonuçlarda
Fibroz, nekroz ve apoptoz azaldı. Kas fonksiyonu arttı.
Faz 3 Çalışması (Epidys) Yürüyebilen DMD'li çocuklarda yapılacak.

 

 

              GÜNCEL ERKEN KLİNİK DENEMELER (Prof. Thomas Voit)
DMD'li hastalar için AAV mikrodistrofin gen tedavisi denemeleri
1-) Nationwide Children's Hospital ve SAREPTA firması iş birliği ile
2-) GENETHON ve SAREPTA firmaları işbirliği ile
3-) SOLID ve
4-) PFIZER firmaları ile başlayacaktır.
 

Sonuç
-Yeni jenerasyon exon atlama ilaçları çıkacak
-Yüksek ihtimalle farklı AAV stereo tiplerinin ve farklı mikrodistrofin yapılarının kullanılacağı 4 gen terapisi klinik deneme aşamasında
-Kombine terapiler hala deneme aşamasında değiller
-5 Yaş altı çocuklarda da yeni ilaç denemeleri yolda

             

 

 

 

GEN TERAPİSİ (Prof. George Dickson, Prof. Dongsheng Duan, Prof. Ronald Cohn)
Genel Bilgiler

Zarar görmüş gen, laboratuvar ortamında oluşturulmuş versiyonu tarafından yedeklenebilir ya da yerine yenisi konabilir.

Zarar görmüş gen, moleküler makas ve DNA grafting ile tamir edilebilir.

Aeaştırmacılar şu anda laboratuvar kaynaklı sağlıklı DMD genine sahip.Bunlar en uygun hale getirilmiş DİSTROFİN VE MİNİDİSTROFİN dir.

Bu genleri güvenli bir şekilde uygulayabilirmiyiz?
Laboratuvar ortamında oluşturulan Microdistrofin genlerinin vücuttaki tüm kas hücrelerine ulaştırılabilmesi için  AAV (Adeno Asscoiated Virus) virüsleri kullanılır

Bu genler DMD yi hafifletebilir mi yada koruyabilir mi?
Evet ama hayvan denemelerinde
Farelerde etkinolarak iyileştirici etkisi görülmüş
Köpeklerde ise  güçlü bir iyileşme gözlenmiştir.

AAV Mikrodistrofin
Hayanlarda göreceli olarak etkin ve güvenlidir
Geniş kas alanlarında uzun süre aksiyon göstermiştir
Patolojide ve klinik parametrelerde iyileşme görülmüştür
Hayatta kalma süresi uzamış  4 yıldan fazla bir süre artmıştır
Tüm DMD genotipleri için uygundur.

Faz I/II klinik denemesi Büyük Britanya ve Fransa da yapılacak

Tek sefer damar içine verilecek

Birincil olarak güvenlik ve bireyler tarafından kabul edilebilirliliği test edilecek

İkincil olarak Mikrodistrofin; (RNA/Protein); Biomarkırlar, Histoloji; MRI; 6 dakika yürüyüş testi ne bakılacak

DMD Gen Terapisine Dair Neler Yapılabilir?
İmmun sistemin vereceği cevabın hafifletilmesi sağlanabilir
Daha da geliştirilmiş mikodistrofin üretilebilir
Geliştirilmiş gen terapisi sistemleri yapılabilir
Tam distrofin üretilebilir

DMD genini kesip açmak için moleküler bir makasımız mevcut mu?

Evet. Bunlar Meganükleazlar , ZFNs, TALENs, CRISPR Cas9 , AAV- CRISPR C j Cas 9

DMD geni tamiri incelenmesi

Etkinliği bakımından hala soru işareti vardır
DMD geninde X kromozomu bölünmesi
Distrofin expresyononunun restorasyonu
Delesyonların duplikasyonlarındüzeltilmesi
Aynı zamanda hücre terapisi gerektirebilir ya da tüm vücudaverilebilir
 

 

Güvenlik?
Kromozomların bölünmesi ile yüksek mutasyon riski oluşur.
Klinik denemelere geçiş aşamasında

DMD İçin Mini/ Mikrodistrofin Kullanılarak AAV Terapisi
 

Distrofin 11,2 kb. Düzeyi’nde bir bilgi içerir
AAV virüsü ise sadece 5 kb bilgi taşıyabilir

Minisdistrofin motosiklete benzer (Çift AAV virüsü vasıtası ile iletilir)
Mikrodistrofin bisiklete benzer (Tek AAV virüsü vasıtası ile iletilir)
Dual AAV Minidistrofin gen tedavisi hastalıklı fareyi iyileştirmiş.

CRISPR CAS9

Rehber RNA vasıtası ile Cas9 (makas) enzimi DNA'da gerekli bölgeye yapışıyor ve kesiyor.
Yapılan hayvan denemelerinde Sistemik AAV CRISPR / CAS 9   6 aylık farede CK değerini düşürmüş
Sistemik CRISPR düzenlemesi ECG yi geliştirmiş
 

CRISPR genomun düzenlenmesine aracılık eder. Hayvan denemeleri aşamasında.

Neredeyiz?
*Çeşitli yöntemlerde DMD'li farelerde canlı exon atlama örnekleri mevcut
*Bu sistemin Golden Retriever köpeklerinde devam eden denemeleri mevcut
*Tam uzunluk distrofin onarımı in-vitro (canlı dışında) yapıldı. İn-vivoya (canlıda) ihtiyaç var.


 

DERNEĞİMİZE KATKIDA BULUNAN KURULUŞLAR

Derneğimizi maddi manevi destekleyen yanımızda olan kurum ve kuruluşlara teşekkürü borç biliriz